Allergie aux protéines de lait de vache
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Débute souvent dans les premiers mois de vie.</li><li><span style="font-weight: 400;">3 mécanismes :</span><br /><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">IgE médié (manifestations immédiates)</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">non-IgE médié (manifestations retardées),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">mixte.</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">La clé du diagnostic est le test d'éviction et réintroduction des protéines de lait de vache (PLV).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">L’APLV est rare chez les nourrissons allaités exclusivement.</span></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Tableaux cliniques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Manifestations immédiates - <abbr data-tooltip="Immunoglobuline E">IgE</abbr> médiées</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Délai : < 2 heures après l'ingestion <span style="font-weight: 400;">(souvent quelques minutes)</span>.</li><li><strong>Cutané :</strong> urticaire aiguë, angio-œdème, <span style="font-weight: 400;">eczéma.</span></li><li><strong>Digestif :</strong> diarrhée, vomissements, <span style="font-weight: 400;">régurgitations.</span></li><li><strong>Respiratoire :</strong> rhinite, conjonctivite, asthme.</li><li><strong>Syndrome d’allergie orale</strong><span style="font-weight: 400;"><strong> :</strong> prurit, rougeur, œdème au niveau de la bouche et la gorge,</span></li><li>Choc anaphylactique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Confirmation</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Le diagnostic est clinique</strong><span style="font-weight: 400;">, des prick tests positifs et/ou une élévation des IgE spécifiques montrent une sensibilisation mais ne suffisent pas à poser le diagnostic d’APLV.</span></li><li>1<sup>re</sup> intention :<ul><li>prick tests, et/ou</li><li>dosage des <abbr data-tooltip="Immunoglobuline E">IgE</abbr> spécifiques "lait de vache" (panel de protéines) (<a href="/ordonnances-types/aplv-dosage-des-ige-specifiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), notamment en cas de difficulté d'accès à une consultation allergologique. Compléter par les <abbr data-tooltip="Immunoglobuline E">IgE</abbr> spécifiques caséine en cas de positivité,</li><li>recherche non justifiée en 1<sup>re</sup> intention des <abbr data-tooltip="Immunoglobuline E">IgE</abbr> spécifiques des composants spécifiques du lait de vache (α-lactalbumine, β-lactoglobuline et caséine).</li></ul></li><li>2<sup>e</sup> intention <span style="font-weight: 400;">(souvent nécessaire pour confirmer le diagnostic</span>) :<ul><li>réaction allergique sévère et doute sur une <abbr data-tooltip="Allergie aux protéines de lait de vache">APLV</abbr> : éviction des protéines de lait de vache,</li><li>absence de réaction allergique sévère : <span style="font-weight: 400;">test d’éviction des PLV pendant 1-2 semaines, suivi d’un </span>test de provocation (en milieu spécialisé).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Manifestations retardées - non <abbr data-tooltip="Immunoglobuline E">IgE</abbr> médiées</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;">Délai : ></span><span style="font-weight: 400;"> 2 heures après l'ingestion (jusqu’à 72 h).</span></li><li><strong>Cutané :</strong> eczéma volontiers résistant aux dermocorticoïdes.</li><li><strong>Digestif :</strong> <abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr>, <span style="font-weight: 400;">vomissements,</span> anomalies du transit, <span style="font-weight: 400;">inconfort</span><span style="font-weight: 400;"> digestif, fissures ou rash péri-anal, rectorragie, dysphagie, refus alimentaire. </span></li><li><strong>Respiratoire</strong><span style="font-weight: 400;"> : rhinite, sifflements, toux chronique.</span></li><li><span style="font-weight: 400;"><strong>Symptômes généraux</strong> : retard pondéral, irritabilité, anémie, carence martiale.</span></li><li>Formes particulières : <ul><li><strong>syndrome d'entérocolite induite par les protéines alimentaires (<abbr data-tooltip="Syndrome entérocolite induit par les protéines alimentaires">SEIPA</abbr>) :</strong><ul><li>vomissements répétés et incoercibles 1-4 h après l'ingestion,</li><li>+/- diarrhée 5-10 h après l'ingestion <span style="font-weight: 400;">(jusqu’à 24 h), +/- associées à des glaires ou à des saignements)</span></li><li><span style="font-weight: 400;">résolution des </span><span style="font-weight: 400;">symptômes</span><span style="font-weight: 400;"> en quelques heures après l’arrêt de </span><span style="font-weight: 400;">l'exposition,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">ne survient</span><span style="font-weight: 400;"> pas forcément après chaque ingestion de PLV,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">tableau parfois sévère = urgence médicale (SEIPA aigu),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">forme chronique plus rare (consommation quotidienne de lait de vache ou de préparations à base de soja) : symptômes digestifs aspécifiques, </span><span style="font-weight: 400;">retard pondéral,</span></li></ul></li><li><strong>proctocolite allergique :</strong><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">principalement chez l’enfant allaité,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">apparition au cours des premières semaines de vie,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">d</span><span style="font-weight: 400;">iarrhée glaireuse + hématochézie,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">bénin, ne nécessite souvent pas de test ni de régime d’éviction (sauf dans les formes sévères ou prolongées > 1 mois),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">disparition spontanée à la fin de l’enfance.</span></li></ul></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Troubles fonctionnels digestifs : le diagnostic différentiel avec l’APLV peut être difficile :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>RGO, constipation</strong><span style="font-weight: 400;"> : en l’absence de réponse à un traitement symptomatique bien conduit, il est possible de faire un test d'éviction et réintroduction pour rechercher une APLV, </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">pleurs, irritabilité, coliques du nourrisson, douleur abdominale fonctionnelle : leur présence isolée ne doit pas faire évoquer une APLV.</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Confirmation</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Le diagnostic est clinique</strong><span style="font-weight: 400;">, des prick tests positifs et/ou une élévation des IgE spécifiques montrent une sensibilisation mais ne posent pas le diagnostic d’APLV.</span></li><li>Tests d'utilité très discutée :<ul><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline E">IgE</abbr> (<a href="/ordonnances-types/aplv-dosage-des-ige-specifiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) et prick-test souvent négatifs,</li><li>+/- patch test au lait de vache (non remboursé).</li></ul></li><li><strong>Épreuve d'éviction de 2 à 4 semaines</strong> puis réintroduction (à domicile si forme légère, en milieu hospitalier si forme sévère) : <strong>l'amélioration à l'exclusion ET la récidive à la réintroduction permettent de poser le diagnostic.</strong></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Traitement</caption><tbody><tr><th colspan="2">Régime d'exclusion</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td><td><ul><li>Suivi allergologique (notamment pour discuter de la réintroduction).</li><li><span style="font-weight: 400;">Suivi diététique recommandé pour la mère ou l’enfant en cas de régime d’exclusion des PLV. </span></li><li><span style="font-weight: 400;">S</span><span style="font-weight: 400;">urveillance rapprochée de la croissance staturo-pondérale.</span></li><li><a href="/recommandations/allergie-aux-proteines-de-lait-de-vache" target="_blank" rel="noopener">Éducation des parents</a>.</li><li>Plan d'accueil individualisé (<a href="/liens-utiles/projet-daccueil-individualise-pai" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li><li>Trousse d'urgence en cas de manifestations initiales sévères (manifestations <abbr data-tooltip="Immunoglobuline E">IgE</abbr> médiées).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Types de lait</strong></td><td><ul><li>Allaitement maternel :<ul><li>poursuite de l'allaitement maternel exclusif <span style="font-weight: 400;"> </span><span style="font-weight: 400;">sans restrictions alimentaires chez la mère </span>jusqu'à la diversification,</li><li>en cas de persistance des symptômes, élimination <span style="font-weight: 400;">de tous les laits animaux (avis spécialisé)</span> de l'alimentation de la mère et supplémentation calcique <span style="font-weight: 400;">(1 g/j) et en vitamine D (600 UI/j) </span>pour la mère.</li></ul></li><li>Allaitement artificiel :<ul><li>hydrolysat <strong>poussé </strong>de protéines de lait de vache (<a href="/liens-utiles/prescrire-un-lait" target="_blank" rel="noopener">voir le site <em>Savoir prescrire un lait</em></a>), par exemple : Allernova <abbr data-tooltip="Antireflux">AR</abbr><sup>®</sup>, Althera<sup>®</sup>, Nutramigen LGG<sup>®</sup>, Nutriben <abbr data-tooltip="Allergie aux protéines de lait de vache">APLV</abbr><sup>®</sup>, Prégestimil<sup>®</sup>, Pepticate<sup>®</sup>,</li><li>alternatives :<ul><li>formules à base de protéines de lait de riz (si refus des hydrolysats poussés par l'enfant<span style="font-weight: 400;">, ou absence d’amélioration des </span><span style="font-weight: 400;">symptômes</span><span style="font-weight: 400;"> sous hydrolysat poussé</span>) : Modilac expert riz<sup>®</sup> 1, 2 et 3, Modilac expert riz <abbr data-tooltip="Antireflux">AR</abbr><sup>®</sup>1 et 2, Novalac riz<sup>®</sup>, Novalac riz <abbr data-tooltip="Antireflux">AR</abbr><sup>®</sup><span style="font-weight: 400;">,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">formules à base de soja en dernière intention,</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">indications des formules à base d'acides aminés sur avis spécialisé : forme sévère, retard de croissance ou symptômes persistants sous hydrolysat poussé,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">formule sans lactose indiquée si diarrhée prolongée ou dénutrition sévère : pour la période de test +/- pour la poursuite du régime d’exclusion en cas de persistance ou récidive de diarrhée,</span></li><li>ne pas utiliser de lait hypoallergénique.</li></ul></li><li><strong>Remboursement partiel du lait possible en cas de diagnostic d'<abbr data-tooltip="Allergie aux protéines de lait de vache">APLV</abbr> posé par un spécialiste.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation diversifiée</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Diversification selon les mêmes recommandations que pour les nourrissons sans APLV.</span></li><li>Éviction de tous les laits d'origine animale.</li><li>Apprendre aux parents à lire les étiquettes alimentaires à la recherche de trace de lait, surtout en cas de réaction anaphylactique.</li><li>Viande autorisée.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">S</span><span style="font-weight: 400;">upplémentation recommandée en calcium et vitamine D lorsque les apports en lait sont </span><span style="font-weight: 400;">< 500 ml/jour ou si le régime d’exclusion est poursuivi au-delà de l’âge de 1 an (voir <a href="/pathologies/vitamine-d" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</span>.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Réintroduction</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Manifestations immédiates</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Après l'âge de 1 an ou après au moins 6 mois de régime d'éviction.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Après réalisation d’un bilan allergologique (dosage IgE spécifiques).</span></li><li style="text-align: left;">En milieu hospitalier.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Manifestations retardées</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Après l'âge de <span style="font-weight: 400;">1 an ou </span>après au moins 6 mois de régime d'éviction.</li><li style="text-align: left;">Après réalisation d'un bilan allergologique (<abbr data-tooltip="Immunoglobuline E">IgE</abbr> (<a href="/ordonnances-types/aplv-dosage-des-ige-specifiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), prick-tests) car certaines formes deviennent <abbr data-tooltip="Immunoglobuline E">IgE</abbr> médiées.</li><li style="text-align: left;">À domicile dans les formes légères <span style="font-weight: 400;">avec des conditions adaptées (bonne capacité de compréhension, accès facile aux urgences)</span>, en hospitalisation sinon.</li><li style="text-align: left;">Pas de protocole validé, mais réintroduction progressive :<ul><li style="text-align: left;">augmentation progressive des quantités tous les 3 jours à toutes les semaines,</li><li style="text-align: left;">après diversification :<ul><li>commencer par le lait cuit (gâteaux),</li><li>introduire ensuite des céréales contenant des protéines de lait de vache,</li><li>introduire ensuite le lait cru,</li></ul></li><li style="text-align: left;">allaitement <span style="font-weight: 400;">artificiel </span>exclusif : remplacer 1 cuillère-mesure de préparation sans protéine de lait de vache par 1 cuillère-mesure de préparation avec protéines de lait de vache.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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